特定非営利活動法人
ちば里山センター

以下の項目すべてに必要事項を入力してください。

①氏名*

②フリガナ*

③生年月日（西暦）*

④郵便番号（ハイフン不要）*

⑤住所*

⑥電話番号*

⑦メールアドレス*

⑧中止の連絡を受け取る連絡先　*いずれか1つ選択
上記のメールアドレス上記以外のメールアドレス上記の電話上記以外の電話

「上記以外のメールアドレス」「上記以外の電話」を選んだ方はご記入下さい。

⑨チェンソー・安全装具の貸し出しについて　*いずれか1つ選択
希望しない（持参する）チェンソーのみ貸出希望する安全装具のみ貸出希望する両方（チェンソー・安全装具）貸出希望する

⑩チェンソー作業についてお尋ね　*いずれか1つ選択
庭木の伐木、丸太の玉切り程度は経験あり普段から使用しているが再度基本を学びたい

⑪チェーンソーの使用目的ついて*
所属している里山整備団体で使用するこれから里山整備団体への参加を考えている里山整備団体以外の団体で使用する個人で使用する

・「所属している里山整備団体で使用する」を選んだ方は、団体名と主な活動地域（市町村名）をご記入下さい。
・「里山整備団体以外の団体で使用する」を選んだ方は、団体名をご記入下さい。

⑫その他、連絡事項・配慮が必要なことなど

【確認事項】以下の項目を確認したらチェックを入力してください。

申込を受付後、受付完了のメールを入力いただいたメールアドレス宛てに送信いたしますので、必ず確認をお願いいたします。メールが届かない場合は入力いただいたメールアドレスに不備があったと考えられるため、再度お申し込みいただくようお願いします。

最近の天候を鑑み、著しい荒天によっては中止させていただく場合があります。中止の連絡は、いただいた連絡先宛てに開催日前日の午後までに連絡いたします。

申込多数の場合、抽選とさせていただきます。

参加が確定した方には、申込受付期間終了後１週間以内に会場地図・持ち物・注意事項などを記載した「参加のお知らせ」を申込の住所に郵送させていただきます。

抽選の結果落選された方には、ご連絡いたしませんのでご注意ください。

＜個人情報の取り扱いについて＞
*上記の個人情報は、本イベントに関する案内、中止の連絡及び保険申込以外には使用いたしません

同意します