特定非営利活動法人
ちば里山センター

①氏名*

②フリガナ*

③住んでいる市町村名*

④当日及び１～２日前に連絡がつく電話番号*（ハイフンなしで入力）

⑤メールアドレス*

⑥参加について*（午前のみ、午後のみ、両方、のどれを希望するかをお選びください）
午前のみ午後のみ両方

⑥その他、連絡事項・配慮が必要なことなど

*は必ず記入ください。

≪注意事項≫

お申し込みいただいた、⑤メールアドレスに件名：「東葛シンポジウム1st　～里山への思いを語る 50代以下の里山デビュー～ 」の参加申し込みを受け付けたメールが届かない方は、下記まで連絡をお願い致します。

≪参加申し込みに関する問い合わせ先≫
特定非営利活動法人ちば里山センター（平日９時～17時）
TEL: 0438-62-8895
E-mail: info@chiba-satoyama.net

*個人情報の取り扱いについて上記の個人情報は、講座に関するご案内、中止の連絡以外には使用いたしません。

同意します