①氏名※

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年月日

④郵便番号※（ハイフンなしで入力）

⑤住所※

⑥電話番号※（ハイフンなしで入力）

⑦メールアドレス※

⑧その他、連絡事項・配慮が必要なことなど

≪注意事項≫
お申し込みいただいた、⑦メールアドレスに件名：「第１回ちば里山カレッジ　里山活動と木育」の参加申し込みを受け付けましたメールが届かない方は、下記まで連絡をお願い致します。

≪参加申し込みに関する問い合わせ先≫
特定非営利活動法人ちば里山センター（平日９時～17時）
TEL: 0438-62-8895
E-mail: info@chiba-satoyama.net

※個人情報の取り扱いについて上記の個人情報は、講座に関するご案内、中止の連絡以外には使用いたしません。

同意します

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