①氏名※

②フリガナ※

③生年月日（西暦）※
年月日

④性別※
男性女性

⑤郵便番号※（ハイフン不要）

⑥住所※

⑦電話番号※

⑧メールアドレス※

⑨受講講座（希望の講座にチェックをお願いします。複数選択可）※
全５回第１回第２回第３回第４回第５回

⑩連絡方法について※ ＊ご希望の連絡方法にチェックしてください。
電話番号に連絡希望メールアドレスに連絡希望

⑪その他、連絡事項・配慮が必要なことなど

≪注意事項≫
お申し込みいただいた、⑧メールアドレスに件名：「ちば里山カレッジ　拡げよう・つなげよう里山活動」の参加申し込みを受け付けましたメールが届かない方は、下記まで連絡をお願い致します。

≪参加申し込みに関する問い合わせ先≫
特定非営利活動法人ちば里山センター（平日９時～17時）
TEL　0438-62-8895
E-mail　info@chiba-satoyama.net

※個人情報の取り扱いについて上記の個人情報は、講座に関するご案内、中止の連絡以外には使用いたしません。

同意しました

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